UPPs Tratamiento.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN


Valoración inicial

- Valorar las U.P.P. en cuanto a los parámetros contemplados en la Gráfica de UPP. Aquellos parámetros o características no contempladas en esta y que se quieran reflejar se puede hacer en la documentación habitual del paciente (Hoja de Observaciones de Enfermería).
- Valorar la presencia de factores de riesgo: inmovilidad, incontinencia, presión, nutrición, edad avanzada, patologías graves, tóxicos, tratamientos farmacoló- gicos. Hemos de corregir cualquier factor de riesgo si queremos que nuestro tratamiento sea eficaz y no aparezcan nuevas lesiones.
- Revalorar las U.P.P. al menos semanalmente. Si la situación del paciente o de la herida se deteriora, reevaluaremos el tratamiento tan pronto como sea posible (Evidencia Baja).
- Una U.P.P. limpia debe mostrar signos de curación en 2–4 semanas. Si no puede demostrarse ningún signo de curación habrá que reevaluar el plan de tratamiento.
- Los signos de deterioro son: aumento del exudado, edema, perdida de tejido de granulación, descarga purulenta, signos evidentes de infección.
- Identificar las complicaciones potenciales asociadas a las U.P.P. como pueden ser endocarditis, artritis séptica, osteomielitis, bacteriemia o celulitis progresiva.
- Valorar el entorno de cuidado: reunir información del entorno familiar, recur- sos, posibilidades, motivación, conocimientos, quien es el cuidador principal.
- En pacientes terminales, el objetivo será mantener el confort y bienestar del paciente.

Manejo del dolor

- Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P. o con su tratamiento.
- Manejaremos el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente.
- Si se considera necesario y adecuado se proporcionará analgesia (Evidencia Moderada). Las curas se intentará que sean lo menos dolorosas posible para el paciente. Nuestros pacientes no han de experimentar dolor.

Manejo de la presión

- Debemos evitar colocar a los pacientes sobre las propias U.P.P.
- Los dispositivos estáticos serán útiles si el paciente puede asumir
varias posiciones sin sostener su peso sobre una úlcera por presión. Actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar. Entre los materiales utilizados se encuentran espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.

Un tratamiento eficaz pasará siempre por: buen estado nutricional, control e higiene de la piel, control de la presión y movilidad y mejorar el estado general del paciente.

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- Usaremos dispositivos dinámicos si el paciente no puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una U.P.P. Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo.
- Hay que considerar la alineación postural, la redistribución del peso, el equilibrio, la estabilidad y el alivio de la presión cuando coloquemos a los pacientes sentados.
- Recolocar al paciente sentado, de manera que los puntos bajo presión cambien al menos cada hora.
- Cuando el exceso de humedad sobre la piel es fuente potencial de maceración y lesiones cutáneas, se evitará usar dispositivos que impidan la libre circulación de aire a través de la piel.

Cuidado de la úlcera

Para realizar la cura de una U.P.P. hay que seguir unas pautas básicas:
- Elegir la posición más adecuada para el paciente.
- Realizar la cura en condiciones de asepsia.
- Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva.
- Valorar la piel perilesional y proteger si procede.
- Utilización de cremas protectoras como vaselina, óxido de zinc, etc. y de ácidos grasos hiperoxigenados.
- Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado.
El cuidado local de la úlcera en estadio I, se basa en: alivio de la presión, AGHO (Mepentol®, Corpitol®) y un apósito hidrocoloide extrafino.
En úlceras en estadios II, III y IV el plan se basa en: Desbridamiento, limpieza, abordaje de la infección y elección de un apósito que facilite un ambiente cálido y húmedo.

• Limpieza: Material
  • Guantes, compresas y gasas estériles.
  • Solución salina fisiológica, agua destilada o agua potable del grifo (Evidencia Alta). • Equipo de curas con pinza de disección dentada y pinza de Kocher.
  Procedimiento
  • Limpiar las U.P.P. inicialmente y en cada cambio de apósito.
  • No utilizar limpiadores cutáneos o antisépticos para limpiar, de forma rutinaria, el lecho de la herida (Evidencia Moderada).
  • Limpieza de arrastre de la U.P.P. con suero fisiológico.
  • Utilizar la mínima fuerza mecánica y la suficiente presión de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la U.P.P (Evidencia Moderada).
  • Considerar el lavado en espiral para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrótico.
  
• Desbridamiento Material específico
  • Guantes, compresas y gasas estériles.
  • Solución salina fisiológica.
  • Equipo de curas con pinza de disección dentada, pinza de Kocher, mango
  

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de bisturí, hoja de bisturí y tijeras.
• Anestésico (Gel de lidocaína 2 %, EMLA).
• Desbridante autolítico: hidrogel.
• Desbridante enzimático: colagenasa.
• Apósitos basados en el principio de la cura húmeda. • Vendas.
Tipos y procedimientos
Podemos hablar de tres tipos de desbridamiento:
1. Autolítico: mediante la utilización de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura húmeda (hidrogeles y apósitos hidrorreguladores).
Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y efectivo en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional.
2. Enzimático: mediante la aplicación de productos enzimáticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa necrótica seca realizar cortes con bisturí para facilitar la actuación de los hidrogeles y/o colagenasa.
Es un método selectivo y combinable con otros métodos. Se suele recomendar facilitar la humedad en la zona a desbridar para aumentar su eficacia.
Su acción se puede ver interferida por jabones, metales pesados y algún antiséptico (povidona yodada).
3. Cortante: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el
área central. Es aconsejable la aplicación de algún antiálgico tópico (gel de lidocaína al 2%, EMLA). En caso de sangrado aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apósitos húmedos. Hay que tener especial precaución con
las personas que estén recibiendo tratamiento anticoagulante o con coagulopatías. Es llevado a cabo normalmente por la enfermera a pie de cama retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado de forma selectiva.
El GNEAUPP distingue el desbridamiento cortante del quirúrgico, definiendo este último como: “La retirada completa del tejido necrótico y desvitalizado. Normalmente son resecciones amplias que implican la retirada de tejido necrótico y parte del tejido sano, pudiendo provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesión por un cirujano, en quirófano o sala quirúrgica bajo alguna técnica anestésica o de sedación.”
Realizar la técnica con instrumental estéril con la máximas medidas de asepsia y se recomienda aplicar antiséptico antes y después de la realización de la técnica.

En caso de que exista tejido desvitalizado en las U.P.P. es necesario desbridar, siempre que sea adecuado a la situación del paciente y coherente con los objetivos del mismo. Serán criterios clínicos los que indicarán el tipo de desbridamiento a utilizar, no hay evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema a otro (Evidencia Baja).