UPPs Rehabilitación.

DIFUSIÓN E IMPLANTACIÓN

Las estrategias que se llevarán a término para la difusión, conocimiento e implan- tación de la presente Guía y los documentos y procedimientos que conlleva la misma serán las siguientes:.
• Distribución de la Guía a todos los Centros de Salud del Departamento 16. • Distribución de la Guía a todos los Servicios del Hospital Marina Baixa y
Centro de Especialidades.
• Difusión de la Guía a través de la Web del Departamento: www.dep16.san.gva.es , así como una web interactiva donde las personas interesadas puedan poner a prueba sus conocimientos
• En la Web del Departamento pretendemos implantar un mecanismo de consulta, mediante correo electrónico, tanto para profesionales de la salud, como para usuarios que deseen compartir sus inquietudes con los miembros del Comité de UPP y Heridas Crónicas.
• Realizar talleres formativos para aquellas personas interesadas en colaborar con el proyecto, introduciendo la Guía entre los compañeros de su servicio.
• Realizar un póster (Figura 10) con la síntesis de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las UPP para cada Servicio y Centro de Salud.
• Confeccionar un tríptico de bolsillo, con la información más relevante, para que los profesionales puedan tener siempre a su alcance.
• Dar difusión en todo el Departamento 16 de la puesta en marcha de la Guía, mediante un articulo en la revista sanitaria “Fent Salut”, así como diferentes notas de prensa para los medios de comunicación más próximos.

• Aprovechar los cursos EVES, sobre UPP, para dar a conocer a los participantes la Guía.
• Realizar una jornada para personal de enfermería donde dar a conocer la Guía. Una vez concluido el periodo de difusión de la Guía, debe comenzar el control de
su implantación. Para ello se controlarán los siguientes indicadores:
• Encuestas de verificación del conocimiento de la Guía por parte del personal de enfermería.
• Grado de conocimiento y uso de la escala de Braden para controlar el riesgo de padecer UPP de nuestros pacientes.
• Verificación de la presencia del documento de control de las UPP en las historias de los pacientes que presenten úlceras.
• Comparar los niveles de prevalencia de UPP obtenidos antes de la puesta en marcha de la Guía, con los que se irán conociendo más tarde.
El Comité de UPP y Heridas Crónicas, será el responsable del seguimiento de la difusión e implantación de la Guía, así como todas las intervenciones oportunas para llevar a buen término el presente proyecto. 

UPPs Tratamiento.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN


Valoración inicial

- Valorar las U.P.P. en cuanto a los parámetros contemplados en la Gráfica de UPP. Aquellos parámetros o características no contempladas en esta y que se quieran reflejar se puede hacer en la documentación habitual del paciente (Hoja de Observaciones de Enfermería).
- Valorar la presencia de factores de riesgo: inmovilidad, incontinencia, presión, nutrición, edad avanzada, patologías graves, tóxicos, tratamientos farmacoló- gicos. Hemos de corregir cualquier factor de riesgo si queremos que nuestro tratamiento sea eficaz y no aparezcan nuevas lesiones.
- Revalorar las U.P.P. al menos semanalmente. Si la situación del paciente o de la herida se deteriora, reevaluaremos el tratamiento tan pronto como sea posible (Evidencia Baja).
- Una U.P.P. limpia debe mostrar signos de curación en 2–4 semanas. Si no puede demostrarse ningún signo de curación habrá que reevaluar el plan de tratamiento.
- Los signos de deterioro son: aumento del exudado, edema, perdida de tejido de granulación, descarga purulenta, signos evidentes de infección.
- Identificar las complicaciones potenciales asociadas a las U.P.P. como pueden ser endocarditis, artritis séptica, osteomielitis, bacteriemia o celulitis progresiva.
- Valorar el entorno de cuidado: reunir información del entorno familiar, recur- sos, posibilidades, motivación, conocimientos, quien es el cuidador principal.
- En pacientes terminales, el objetivo será mantener el confort y bienestar del paciente.

Manejo del dolor

- Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P. o con su tratamiento.
- Manejaremos el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente.
- Si se considera necesario y adecuado se proporcionará analgesia (Evidencia Moderada). Las curas se intentará que sean lo menos dolorosas posible para el paciente. Nuestros pacientes no han de experimentar dolor.

Manejo de la presión

- Debemos evitar colocar a los pacientes sobre las propias U.P.P.
- Los dispositivos estáticos serán útiles si el paciente puede asumir
varias posiciones sin sostener su peso sobre una úlcera por presión. Actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar. Entre los materiales utilizados se encuentran espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.

Un tratamiento eficaz pasará siempre por: buen estado nutricional, control e higiene de la piel, control de la presión y movilidad y mejorar el estado general del paciente.

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas 33

- Usaremos dispositivos dinámicos si el paciente no puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una U.P.P. Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo.
- Hay que considerar la alineación postural, la redistribución del peso, el equilibrio, la estabilidad y el alivio de la presión cuando coloquemos a los pacientes sentados.
- Recolocar al paciente sentado, de manera que los puntos bajo presión cambien al menos cada hora.
- Cuando el exceso de humedad sobre la piel es fuente potencial de maceración y lesiones cutáneas, se evitará usar dispositivos que impidan la libre circulación de aire a través de la piel.

Cuidado de la úlcera

Para realizar la cura de una U.P.P. hay que seguir unas pautas básicas:
- Elegir la posición más adecuada para el paciente.
- Realizar la cura en condiciones de asepsia.
- Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva.
- Valorar la piel perilesional y proteger si procede.
- Utilización de cremas protectoras como vaselina, óxido de zinc, etc. y de ácidos grasos hiperoxigenados.
- Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado.
El cuidado local de la úlcera en estadio I, se basa en: alivio de la presión, AGHO (Mepentol®, Corpitol®) y un apósito hidrocoloide extrafino.
En úlceras en estadios II, III y IV el plan se basa en: Desbridamiento, limpieza, abordaje de la infección y elección de un apósito que facilite un ambiente cálido y húmedo.

• Limpieza: Material
  • Guantes, compresas y gasas estériles.
  • Solución salina fisiológica, agua destilada o agua potable del grifo (Evidencia Alta). • Equipo de curas con pinza de disección dentada y pinza de Kocher.
  Procedimiento
  • Limpiar las U.P.P. inicialmente y en cada cambio de apósito.
  • No utilizar limpiadores cutáneos o antisépticos para limpiar, de forma rutinaria, el lecho de la herida (Evidencia Moderada).
  • Limpieza de arrastre de la U.P.P. con suero fisiológico.
  • Utilizar la mínima fuerza mecánica y la suficiente presión de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la U.P.P (Evidencia Moderada).
  • Considerar el lavado en espiral para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrótico.
  
• Desbridamiento Material específico
  • Guantes, compresas y gasas estériles.
  • Solución salina fisiológica.
  • Equipo de curas con pinza de disección dentada, pinza de Kocher, mango
  

34 Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

de bisturí, hoja de bisturí y tijeras.
• Anestésico (Gel de lidocaína 2 %, EMLA).
• Desbridante autolítico: hidrogel.
• Desbridante enzimático: colagenasa.
• Apósitos basados en el principio de la cura húmeda. • Vendas.
Tipos y procedimientos
Podemos hablar de tres tipos de desbridamiento:
1. Autolítico: mediante la utilización de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura húmeda (hidrogeles y apósitos hidrorreguladores).
Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y efectivo en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional.
2. Enzimático: mediante la aplicación de productos enzimáticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa necrótica seca realizar cortes con bisturí para facilitar la actuación de los hidrogeles y/o colagenasa.
Es un método selectivo y combinable con otros métodos. Se suele recomendar facilitar la humedad en la zona a desbridar para aumentar su eficacia.
Su acción se puede ver interferida por jabones, metales pesados y algún antiséptico (povidona yodada).
3. Cortante: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el
área central. Es aconsejable la aplicación de algún antiálgico tópico (gel de lidocaína al 2%, EMLA). En caso de sangrado aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apósitos húmedos. Hay que tener especial precaución con
las personas que estén recibiendo tratamiento anticoagulante o con coagulopatías. Es llevado a cabo normalmente por la enfermera a pie de cama retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado de forma selectiva.
El GNEAUPP distingue el desbridamiento cortante del quirúrgico, definiendo este último como: “La retirada completa del tejido necrótico y desvitalizado. Normalmente son resecciones amplias que implican la retirada de tejido necrótico y parte del tejido sano, pudiendo provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesión por un cirujano, en quirófano o sala quirúrgica bajo alguna técnica anestésica o de sedación.”
Realizar la técnica con instrumental estéril con la máximas medidas de asepsia y se recomienda aplicar antiséptico antes y después de la realización de la técnica.

En caso de que exista tejido desvitalizado en las U.P.P. es necesario desbridar, siempre que sea adecuado a la situación del paciente y coherente con los objetivos del mismo. Serán criterios clínicos los que indicarán el tipo de desbridamiento a utilizar, no hay evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema a otro (Evidencia Baja). 

UPPs Prevención.

PREVENCIÓN DE LAS UPP

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Metodología de la profilaxis

1) A todo enfermo con alteración de la actividad/movilidad se le aplicará la Escala de Braden (Tabla 6) al ingreso en la unidad para valorar el riesgo de desarrollar UPP (Evidencia Alta) y se registrará (Evidencia muy Baja).

2) Según la puntuación obtenida se llevarán a cabo el plan de cuidados recomendado (Evidencia Moderada) (Tabla 5).

La metodología descrita a continuación se aplicará de forma sistemática a todos aquellos pacientes con alteración de la actividad/movilidad.

NIVELES DE RIESGO	ALTO RIESGO	≤ 12
	RIESGO MODERADO	13-14
	RIESGO BAJO	15-18
	SIN RIESGO	≥ 19

Tabla 4. Clasificación del riesgo de padecer UPP según la Escala de Braden

3) Informe al paciente-familia sobre el proceso a seguir estimulando en lo posible su colaboración.
4) Registre el procedimiento realizado y las observaciones que de éste se deriven.
5) Todos los pacientes en riesgo deberían contar con un plan de cuidados escrito y personalizado, según sus necesidades (Evidencia Alta).

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas 15

BAJO RIESGO

• Higiene cada 24h (o según necesidades del paciente)
• Cambios posturales 1 vez por turno (si movilidad reducida)
• Protección de las zonas de presión
• Hidratación diaria + Ácidos grasos híper oxigenados (AGHO).
• Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc.
• Medición del riesgo, a criterio de la enfermera. Míni- mo una vez semanal.
• Si presentan otros factores de riesgo importantes (edad avanzada, fiebre, ingestión pobre de proteínas, presión diastólica debajo de 60, inestabilidad hemodiná- mica) avance al nivel siguiente del riesgo.

RIESGO MODERADO

MANEJO DE LA HUMEDAD
• USE BARRERAS PARA LA HUMEDAD
• USE PAÑALES O EMPAPADORES
• APROVECHE LOS CAMBIOS POSTURALES PARA OFRECERLE LA CUÑA O BOTELLA

MANEJO DE LA NUTRICIÓN
• INCREMENTE LAS PROTEÍNAS
• INCREMENTE LAS CALORÍAS
• CUIDE LA HIDRATACIÓN
• SUPLEMENTE CON PREPARADOS POLIVITAMÍNICOS • SI DESNUTRICIÓN. CONSULTE CON ENDOCRINO

MANEJO DE LA FRICCIÓN
• NO ELEVE LA CAMA MAS DE 30o
• UTILICE TRAPECIOS Y BARANDILLAS PARA FACILITAR
LA MOVILIDAD
• PROTEJA LOS CODOS Y TALONES DE LA FRICCIÓN

OTRAS MEDIDAS GENERALES
• NO MASAJEE LAS PROMINENCIAS ÓSEAS • NO UTILICE DISPOSITIVOS TIPO DONUTS
• UNA BUENA HIDRATACIÓN PROTEGE LA PIEL • EVITE EL SECADO VIOLENTO DE LA PIEL

Tabla 5. Cuidados en la prevención según el nivel de riesgo

• Higiene cada 24h (o según necesidades del paciente). • Protección de las zonas de presión + colchón antiescaras • Cambios posturales cada 4 horas.
• Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc.
• Hidratación cada 12h. AGHO.
• Medición del riesgo, a criterio de la enfermera. Mínimo una vez semanal.
• Si presentan otros factores de riesgo importantes, avance al nivel siguiente del riesgo.

ALTO RIESGO

• Higiene cada 12h (o según necesidades del paciente) • Protección de las zonas de presión + colchón antiescaras • Cambios posturales cada 4 horas
• Hidratación por turno. AGHO
• Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc.
• Medición del riesgo, a criterio de la enfermera. Míni- mo una vez semanal.

16

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

Escala de Braden - Bergstrom
Se trata de un cuestionario que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem “Fricción y deslizamiento” que puntúa de 1 a 3. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una puntuación de 14 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión. Los autores sugieren tener en cuenta también otros factores como la edad avanzada, mal estado funcional, fiebre, hipotensión, úlceras ya instauradas, etc. y progresar al paciente a un nivel de riesgo superior en estos casos.
Escala de Braden
Puntos 1 2 3 4 TOTAL

Percepción sensorial	Completamente limitada	Muy limitada	Levemente limitada	No alterada
Humedad	Completamente húmeda	Muy húmeda	Ocasionalmente húmeda	Raramente húmeda
Actividad	En cama	En silla	Camina ocasionalmente	Camina con frecuencia
Movilidad	Completa- mente inmóvil	Muy limitada	Ligeramente limitada	Sin limitaciones
Nutrición	Muy pobre	Probablemente inadecuada	Adecuada	Excelente
Fricción y desliza- miento	Es un problema	Es un problema potencial	Sin problema aparente

PUNTUACIÓN TOTAL
Tabla 6. Escala de Braden 

Úlceras por presión.

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ÚLCERAS POR PRESIÓN

Objetivos

- Elaborar una guía que sirva de herramienta y marco de trabajo a los profesionales de enfermería del Departamento de Salud.
- Establecer un método unificado en cuanto a la descripción de las úlceras por presión, su registro, evolución, cuidados y tratamientos por el personal de enfermería.
- Disminuir la variabilidad de los cuidados enfermeros aportados y la incertidumbre a la hora de tomar decisiones clínicas.
- Mejorar los cuidados de las úlceras por presión y por tanto la calidad de vida de nuestros pacientes.
- Facilitar el control de indicadores indirectos de la calidad de los cuidados de enfermería.
- Identificar los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión.
- Evitar la aparición de úlceras en los pacientes ingresados.
- Revisar las evidencias científicas para mejorar la calidad de los cuidados.
Para poder conseguir esos objetivos se debe de partir de una serie de conceptos ya conocidos, pero que conviene recordarlos para que en adelante la terminología usada sea común a todos.

Definición de úlcera por presión (UPP)

Se pueden distinguir dos tipos de presiones:
- Presión directa: es la ejercida de forma perpendicular.
- Presión tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Este tipo se conoce también como “fuerzas de cizallamiento”.

Datos epidemiológicos

Las úlceras por presión han sido, hasta hace muy escasos años, un problema concurrente a otras patologías, un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompañaba al paciente y su diagnóstico principal.
No fue hasta el nacimiento del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 1994, que el sistema sanitario español, sus profesionales y muy particularmente la enfermería comenzaron a tomar conciencia del problema al que se enfrentaban.

“La UPP es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”. (Ma J. Almendáriz, 1.999).

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas 

Desde su nacimiento el GNEAUPP ha tratado de dimensionar el problema y ha llevado a término dos estudios de prevalencia en España que nos acercan a la realidad de las úlceras. En 2004 y posteriormente en 2006 publicó los siguientes resultados (Tabla 2), de prevalencia cruda:

ESTUDIO	ATENCIÓN PRIMARIA	HOSPITAL	CENTROS SOCIOSANITARIOS
2002-2003	8,34%	8,81%	7,6%
2005	3,7%	8,24%	6,1%

Tabla 2

Aunque llama la atención el valor de la prevalencia en Atención Primaria en 2005 (susceptible de haber padecido un sesgo) cabe destacar que los valores de prevalencia media si son concordantes con el estudio anterior y otros estudios de nuestro entorno.
Los datos obtenidos, aunque difíciles de comparar con otros países de nuestro entorno, si que son afines a las prevalencias manifestadas por estos.
Este último estudio de prevalencia del GNEAUPP, finaliza reclamando actuaciones con carácter urgente sobre los siguientes puntos:
• Prevención de las UPP como eje fundamental en todos los niveles asistenciales.
• Mejora de los protocolos de tratamiento con la finalidad principal de reducir la variabilidad en la práctica clínica y los tiempos de resolución.
• Necesidad de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Valga la presente guía como modesto ejemplo de dichas actuaciones reclamadas
por el GNEAUPP.
Para profundizar más en la importancia del problema podríamos apuntar a las repercusiones económicas que generan cada año. Para ello, el Dr. Posnett, catedrático de economía de la salud de la Universidad de York y Joan Enric Torra
i Bou, subdirector del GNEAUPP, en el año 2000 extrapolaron, un estudio del primero en el Reino Unido, a nuestro entorno socio económico, concluyendo que:
El gasto sanitario como causa de las UPP en 2000, fue de 1.687 millones de euros. El 5,21% de nuestro gasto sanitario aquel año.
Aunque el gasto más importante lo generan las vidas humanas que perdemos por esta causa: en 2001 más de 600 personas mayores de 65 años, morían por esta causa.
Soldevilla (director del GNEAUPP), en 2004, trata de poner de manifiesto una nueva dimensión al respecto de las úlceras, sus repercusiones ético legales.
Al tratarse de un problema evitable en la mayoría de los casos, se podría interpretar que su aparición es causa de mala praxis por negligencia profesional y aunque

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

nuestros abogados aún no han reparado en este aspecto, es cierto que en otros países se acumulan las demandas a consecuencia de este problema de salud.
Para salvaguardarnos de posibles demandas, hemos de tener presente las siguientes recomendaciones:
La justicia interpreta los medios puestos para evitar la aparición de UPP, no los resultados obtenidos. Por tanto hagamos prevención, con todos los medios a nuestro alcance.
La justicia indaga si nuestra actividad sigue la “lex artis” ad hoc, a la que un buen enfermero debe adecuarse mediante:
• Seguimiento de guías o protocolos de actuación,
• Información al paciente.
• La justicia verificará nuestra buena praxis por medios documentales, verificando que nuestra actividad está reflejada en la historia clínica del paciente.
Necesitamos sacar a la luz un problema de salud pública, “una epidemia debajo de las sábanas” (Pam Hibbs) y como dice Javier Soldevilla “el estado actual
de conocimiento y desarrollo social ha de lograr desterrar la concepción de las úlceras por presión como un proceso banal, fatal, inevitable y silente”.

Etipatogenia de las UPP

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isquémico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis (Figura 1).
En la formación de las úlceras por presión parece tener más importancia la continuidad en la presión, incluso aunque esta sea moderada que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo. Esto fue ratificado por Kosiak, (1.990) quien afirma que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales, esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión.
Pero no sólo la presión está detrás del origen de las úlceras por presión como hemos visto en la definición, sino que las fuerzas tangenciales o de cizallamiento origina una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia.
Además existen otros factores que pueden ser coadyuvantes, predisponentes o favorecedores de la aparición de las UPP. Entre los muchos existentes, vamos a destacar como los más importantes:

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a él (sillón, cama, etc).

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

• La edad.
• La incontinencia urinaria y/o fecal.
• La disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad.
• El dolor.
• La presión arterial baja.
• Los déficits nutricionales.
• Las cifras de hemoglobina baja.
• Tratamientos con: analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides, etc.
• Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares, etc.

AUMENTO DE LA PRESIÓN
OCLUSIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y LINFÁTICOS HIPEREMIA
ISQUEMIA ENDOTELIAL (+ ACIDOSIS) AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR EDEMA
DIFUSIÓN A TEJIDO SUBCUTÁNEO

Hemorragia +
Células inflamatorias + Detritus +
Bacterias

Eritema

NECROSIS TEJIDOS SUBCUTÁNEOS NECROSIS EPIDÉRMICA

Figura 1. Fisiopatología de las UPP. Extraída de “Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento”. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

Clasificación de las úlceras según el grado de afectación tisular

GRADOS

AFECTACIÓN

OTRAS CARACTERÍSTICAS

			EPIDERMIS ÍNTEGRA	Color rojo-rosado. En pieles oscuras presenta tonos rojos, azules o morados. Hiperemia reactiva > 24 horas. El eritema se mantiene aún bajo la presión de los dedos.
			EPIDERMIS y DERMIS	Flictenas o vesículas. Descamación y grietas.
			TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO	Bordes definidos Proceso necrótico Puede haber exudado seroso-sanguinolento. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.
			MÚSCULO. SE PUEDEN ALCANZAR ARTICULACIONES	Tejido necrótico y exudado abundante. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.

Tabla 3. Clasificación de las úlceras por presión según el grado de afectación tisular.

En ocasiones, solo al retirar la placa de tejido necrótico, somos capaces de valorar el estadio en que se encuentra la úlcera.
No existe una regresión en el estadiaje de las úlceras en su evolución favorable.

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas 

GRADO IV GRADO III GRADO II GRADO I

Es decir una U.P.P estadio IV, que evoluciona favorablemente, no pasa a ser grado III, grado II, etc., hasta su curación.
Por tanto seguirá siendo U.P.P grado IV con las características definitorias que consideremos oportunas (con tejido de granulación, libre de esfacelos, etc.).

Valoración del riesgo de padecer úlceras por presión

Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer UPP (EVRUPP).
Las más conocidas en nuestro entorno son: Norton, Braden, Knoll, Nova, etc. Aunque todas ellas utilizan parámetros similares para evaluar el riesgo, solamente algunas escalas han sido correctamente validadas y sus valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) están dentro de los limites aceptados por la comunidad científica, entre ellas hemos elegido la escala de Braden por ser la más utilizada en nuestro entorno y la recomendada por la Conselleria de Sanitat (Escalas e instrumentos para la valoración en Atención Domiciliaria de Josep Adolf Guirao Goris; Juan Gallud y editada por la Conselleria de Sanitat).
Como hemos mencionado anteriormente, todas ellas analizan ítems similares, para evaluar el riesgo. De entre ellos la literatura científica destaca como más importantes la incontinencia (humedad), el estado neurológico y el estado nutricional de nuestros pacientes, pero aún y siendo los más importantes, no son los únicos factores predisponentes, y por eso no hay que olvidar factores que
sin estar incluidos en las EVRUPP, también colaboran en la aparición de las UPP como pueden ser:
• Diabetes.
• Edad > 70 años.
• Obesidad o caquexia.
• Tratamiento con corticoides, citostáticos o anticoagulantes. • Analgesia y/o sedación.