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ÚLCERAS POR PRESIÓN
Objetivos
- Elaborar una guía que sirva de herramienta y marco de trabajo a los profesionales de enfermería del Departamento de Salud.
- Establecer un método unificado en cuanto a la descripción de las úlceras por presión, su registro, evolución, cuidados y tratamientos por el personal de enfermería.
- Disminuir la variabilidad de los cuidados enfermeros aportados y la incertidumbre a la hora de tomar decisiones clínicas.
- Mejorar los cuidados de las úlceras por presión y por tanto la calidad de vida de nuestros pacientes.
- Facilitar el control de indicadores indirectos de la calidad de los cuidados de enfermería.
- Identificar los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión.
- Evitar la aparición de úlceras en los pacientes ingresados.
- Revisar las evidencias científicas para mejorar la calidad de los cuidados.
Para poder conseguir esos objetivos se debe de partir de una serie de conceptos ya conocidos, pero que conviene recordarlos para que en adelante la terminología usada sea común a todos.
Definición de úlcera por presión (UPP)
Se pueden distinguir dos tipos de presiones:
- Presión directa: es la ejercida de forma perpendicular.
- Presión tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Este tipo se conoce también como “fuerzas de cizallamiento”.
Datos epidemiológicos
Las úlceras por presión han sido, hasta hace muy escasos años, un problema concurrente a otras patologías, un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompañaba al paciente y su diagnóstico principal.
No fue hasta el nacimiento del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 1994, que el sistema sanitario español, sus profesionales y muy particularmente la enfermería comenzaron a tomar conciencia del problema al que se enfrentaban.
Objetivos
- Elaborar una guía que sirva de herramienta y marco de trabajo a los profesionales de enfermería del Departamento de Salud.
- Establecer un método unificado en cuanto a la descripción de las úlceras por presión, su registro, evolución, cuidados y tratamientos por el personal de enfermería.
- Disminuir la variabilidad de los cuidados enfermeros aportados y la incertidumbre a la hora de tomar decisiones clínicas.
- Mejorar los cuidados de las úlceras por presión y por tanto la calidad de vida de nuestros pacientes.
- Facilitar el control de indicadores indirectos de la calidad de los cuidados de enfermería.
- Identificar los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión.
- Evitar la aparición de úlceras en los pacientes ingresados.
- Revisar las evidencias científicas para mejorar la calidad de los cuidados.
Para poder conseguir esos objetivos se debe de partir de una serie de conceptos ya conocidos, pero que conviene recordarlos para que en adelante la terminología usada sea común a todos.
Definición de úlcera por presión (UPP)
Se pueden distinguir dos tipos de presiones:
- Presión directa: es la ejercida de forma perpendicular.
- Presión tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Este tipo se conoce también como “fuerzas de cizallamiento”.
Datos epidemiológicos
Las úlceras por presión han sido, hasta hace muy escasos años, un problema concurrente a otras patologías, un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompañaba al paciente y su diagnóstico principal.
No fue hasta el nacimiento del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 1994, que el sistema sanitario español, sus profesionales y muy particularmente la enfermería comenzaron a tomar conciencia del problema al que se enfrentaban.
“La UPP es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión
prolongada o fricción entre dos planos duros”. (Ma J. Almendáriz, 1.999).
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
Desde su nacimiento el GNEAUPP ha tratado de dimensionar el problema y ha
llevado a término dos estudios de prevalencia en España que nos acercan a la
realidad de las úlceras. En 2004 y posteriormente en 2006 publicó los siguientes
resultados (Tabla 2), de prevalencia cruda:
ESTUDIO
|
ATENCIÓN
PRIMARIA
|
HOSPITAL
|
CENTROS
SOCIOSANITARIOS
|
2002-2003
|
8,34%
|
8,81%
|
7,6%
|
2005
|
3,7%
|
8,24%
|
6,1%
|
Tabla 2
Aunque llama la atención el valor de la prevalencia en Atención Primaria en 2005 (susceptible de haber padecido un sesgo) cabe destacar que los valores de prevalencia media si son concordantes con el estudio anterior y otros estudios de nuestro entorno.
Los datos obtenidos, aunque difíciles de comparar con otros países de nuestro entorno, si que son afines a las prevalencias manifestadas por estos.
Este último estudio de prevalencia del GNEAUPP, finaliza reclamando actuaciones con carácter urgente sobre los siguientes puntos:
• Prevención de las UPP como eje fundamental en todos los niveles asistenciales.
• Mejora de los protocolos de tratamiento con la finalidad principal de reducir la variabilidad en la práctica clínica y los tiempos de resolución.
• Necesidad de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Valga la presente guía como modesto ejemplo de dichas actuaciones reclamadas
por el GNEAUPP.
Para profundizar más en la importancia del problema podríamos apuntar a las repercusiones económicas que generan cada año. Para ello, el Dr. Posnett, catedrático de economía de la salud de la Universidad de York y Joan Enric Torra
i Bou, subdirector del GNEAUPP, en el año 2000 extrapolaron, un estudio del primero en el Reino Unido, a nuestro entorno socio económico, concluyendo que:
El gasto sanitario como causa de las UPP en 2000, fue de 1.687 millones de euros. El 5,21% de nuestro gasto sanitario aquel año.
Aunque el gasto más importante lo generan las vidas humanas que perdemos por esta causa: en 2001 más de 600 personas mayores de 65 años, morían por esta causa.
Soldevilla (director del GNEAUPP), en 2004, trata de poner de manifiesto una nueva dimensión al respecto de las úlceras, sus repercusiones ético legales.
Al tratarse de un problema evitable en la mayoría de los casos, se podría interpretar que su aparición es causa de mala praxis por negligencia profesional y aunque
Aunque llama la atención el valor de la prevalencia en Atención Primaria en 2005 (susceptible de haber padecido un sesgo) cabe destacar que los valores de prevalencia media si son concordantes con el estudio anterior y otros estudios de nuestro entorno.
Los datos obtenidos, aunque difíciles de comparar con otros países de nuestro entorno, si que son afines a las prevalencias manifestadas por estos.
Este último estudio de prevalencia del GNEAUPP, finaliza reclamando actuaciones con carácter urgente sobre los siguientes puntos:
• Prevención de las UPP como eje fundamental en todos los niveles asistenciales.
• Mejora de los protocolos de tratamiento con la finalidad principal de reducir la variabilidad en la práctica clínica y los tiempos de resolución.
• Necesidad de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Valga la presente guía como modesto ejemplo de dichas actuaciones reclamadas
por el GNEAUPP.
Para profundizar más en la importancia del problema podríamos apuntar a las repercusiones económicas que generan cada año. Para ello, el Dr. Posnett, catedrático de economía de la salud de la Universidad de York y Joan Enric Torra
i Bou, subdirector del GNEAUPP, en el año 2000 extrapolaron, un estudio del primero en el Reino Unido, a nuestro entorno socio económico, concluyendo que:
El gasto sanitario como causa de las UPP en 2000, fue de 1.687 millones de euros. El 5,21% de nuestro gasto sanitario aquel año.
Aunque el gasto más importante lo generan las vidas humanas que perdemos por esta causa: en 2001 más de 600 personas mayores de 65 años, morían por esta causa.
Soldevilla (director del GNEAUPP), en 2004, trata de poner de manifiesto una nueva dimensión al respecto de las úlceras, sus repercusiones ético legales.
Al tratarse de un problema evitable en la mayoría de los casos, se podría interpretar que su aparición es causa de mala praxis por negligencia profesional y aunque
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
nuestros abogados aún no han reparado en este aspecto, es cierto que en otros
países se acumulan las demandas a consecuencia de este problema de salud.
Para salvaguardarnos de posibles demandas, hemos de tener presente las siguientes recomendaciones:
La justicia interpreta los medios puestos para evitar la aparición de UPP, no los resultados obtenidos. Por tanto hagamos prevención, con todos los medios a nuestro alcance.
La justicia indaga si nuestra actividad sigue la “lex artis” ad hoc, a la que un buen enfermero debe adecuarse mediante:
• Seguimiento de guías o protocolos de actuación,
• Información al paciente.
• La justicia verificará nuestra buena praxis por medios documentales, verificando que nuestra actividad está reflejada en la historia clínica del paciente.
Necesitamos sacar a la luz un problema de salud pública, “una epidemia debajo de las sábanas” (Pam Hibbs) y como dice Javier Soldevilla “el estado actual
de conocimiento y desarrollo social ha de lograr desterrar la concepción de las úlceras por presión como un proceso banal, fatal, inevitable y silente”.
Etipatogenia de las UPP
La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isquémico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis (Figura 1).
En la formación de las úlceras por presión parece tener más importancia la continuidad en la presión, incluso aunque esta sea moderada que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo. Esto fue ratificado por Kosiak, (1.990) quien afirma que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales, esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión.
Pero no sólo la presión está detrás del origen de las úlceras por presión como hemos visto en la definición, sino que las fuerzas tangenciales o de cizallamiento origina una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia.
Además existen otros factores que pueden ser coadyuvantes, predisponentes o favorecedores de la aparición de las UPP. Entre los muchos existentes, vamos a destacar como los más importantes:
Para salvaguardarnos de posibles demandas, hemos de tener presente las siguientes recomendaciones:
La justicia interpreta los medios puestos para evitar la aparición de UPP, no los resultados obtenidos. Por tanto hagamos prevención, con todos los medios a nuestro alcance.
La justicia indaga si nuestra actividad sigue la “lex artis” ad hoc, a la que un buen enfermero debe adecuarse mediante:
• Seguimiento de guías o protocolos de actuación,
• Información al paciente.
• La justicia verificará nuestra buena praxis por medios documentales, verificando que nuestra actividad está reflejada en la historia clínica del paciente.
Necesitamos sacar a la luz un problema de salud pública, “una epidemia debajo de las sábanas” (Pam Hibbs) y como dice Javier Soldevilla “el estado actual
de conocimiento y desarrollo social ha de lograr desterrar la concepción de las úlceras por presión como un proceso banal, fatal, inevitable y silente”.
Etipatogenia de las UPP
La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isquémico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis (Figura 1).
En la formación de las úlceras por presión parece tener más importancia la continuidad en la presión, incluso aunque esta sea moderada que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo. Esto fue ratificado por Kosiak, (1.990) quien afirma que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales, esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión.
Pero no sólo la presión está detrás del origen de las úlceras por presión como hemos visto en la definición, sino que las fuerzas tangenciales o de cizallamiento origina una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia.
Además existen otros factores que pueden ser coadyuvantes, predisponentes o favorecedores de la aparición de las UPP. Entre los muchos existentes, vamos a destacar como los más importantes:
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre
dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente
externo a él (sillón, cama, etc).
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
• La edad.
• La incontinencia urinaria y/o fecal.
• La disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad.
• El dolor.
• La presión arterial baja.
• Los déficits nutricionales.
• Las cifras de hemoglobina baja.
• Tratamientos con: analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides, etc.
• Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares, etc.
• La incontinencia urinaria y/o fecal.
• La disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad.
• El dolor.
• La presión arterial baja.
• Los déficits nutricionales.
• Las cifras de hemoglobina baja.
• Tratamientos con: analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides, etc.
• Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares, etc.
AUMENTO DE LA PRESIÓN
OCLUSIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y LINFÁTICOS HIPEREMIA
ISQUEMIA ENDOTELIAL (+ ACIDOSIS) AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR EDEMA
DIFUSIÓN A TEJIDO SUBCUTÁNEO
OCLUSIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y LINFÁTICOS HIPEREMIA
ISQUEMIA ENDOTELIAL (+ ACIDOSIS) AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR EDEMA
DIFUSIÓN A TEJIDO SUBCUTÁNEO
Hemorragia +
Células inflamatorias + Detritus +
Bacterias
Células inflamatorias + Detritus +
Bacterias
Eritema
NECROSIS TEJIDOS SUBCUTÁNEOS
NECROSIS EPIDÉRMICA
Figura 1. Fisiopatología de las UPP. Extraída de “Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras
por presión. Guía de prevención y tratamiento”. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
Clasificación de las úlceras según el grado de afectación tisular
GRADOS
AFECTACIÓN
OTRAS
CARACTERÍSTICAS
EPIDERMIS ÍNTEGRA
|
Color rojo-rosado. En pieles
oscuras presenta tonos rojos,
azules o morados.
Hiperemia reactiva > 24 horas. El eritema se mantiene aún bajo la presión de los dedos. |
|||
EPIDERMIS
y DERMIS
|
Flictenas o vesículas.
Descamación y grietas. |
|||
TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO
|
Bordes definidos
Proceso necrótico Puede haber exudado seroso-sanguinolento. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas. |
|||
MÚSCULO.
SE PUEDEN ALCANZAR ARTICULACIONES |
Tejido necrótico y
exudado abundante.
Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas. |
|||
Tabla 3. Clasificación de las úlceras por presión según el grado de afectación tisular.
En ocasiones, solo al retirar la placa de tejido necrótico, somos capaces de valorar el estadio en que se encuentra la úlcera.
No existe una regresión en el estadiaje de las úlceras en su evolución favorable.
En ocasiones, solo al retirar la placa de tejido necrótico, somos capaces de valorar el estadio en que se encuentra la úlcera.
No existe una regresión en el estadiaje de las úlceras en su evolución favorable.
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
GRADO IV GRADO III GRADO II GRADO I
Es decir una U.P.P estadio IV, que evoluciona favorablemente, no pasa a ser
grado III, grado II, etc., hasta su curación.
Por tanto seguirá siendo U.P.P grado IV con las características definitorias que consideremos oportunas (con tejido de granulación, libre de esfacelos, etc.).
Valoración del riesgo de padecer úlceras por presión
Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer UPP (EVRUPP).
Las más conocidas en nuestro entorno son: Norton, Braden, Knoll, Nova, etc. Aunque todas ellas utilizan parámetros similares para evaluar el riesgo, solamente algunas escalas han sido correctamente validadas y sus valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) están dentro de los limites aceptados por la comunidad científica, entre ellas hemos elegido la escala de Braden por ser la más utilizada en nuestro entorno y la recomendada por la Conselleria de Sanitat (Escalas e instrumentos para la valoración en Atención Domiciliaria de Josep Adolf Guirao Goris; Juan Gallud y editada por la Conselleria de Sanitat).
Como hemos mencionado anteriormente, todas ellas analizan ítems similares, para evaluar el riesgo. De entre ellos la literatura científica destaca como más importantes la incontinencia (humedad), el estado neurológico y el estado nutricional de nuestros pacientes, pero aún y siendo los más importantes, no son los únicos factores predisponentes, y por eso no hay que olvidar factores que
sin estar incluidos en las EVRUPP, también colaboran en la aparición de las UPP como pueden ser:
• Diabetes.
• Edad > 70 años.
• Obesidad o caquexia.
• Tratamiento con corticoides, citostáticos o anticoagulantes. • Analgesia y/o sedación.
Por tanto seguirá siendo U.P.P grado IV con las características definitorias que consideremos oportunas (con tejido de granulación, libre de esfacelos, etc.).
Valoración del riesgo de padecer úlceras por presión
Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer UPP (EVRUPP).
Las más conocidas en nuestro entorno son: Norton, Braden, Knoll, Nova, etc. Aunque todas ellas utilizan parámetros similares para evaluar el riesgo, solamente algunas escalas han sido correctamente validadas y sus valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) están dentro de los limites aceptados por la comunidad científica, entre ellas hemos elegido la escala de Braden por ser la más utilizada en nuestro entorno y la recomendada por la Conselleria de Sanitat (Escalas e instrumentos para la valoración en Atención Domiciliaria de Josep Adolf Guirao Goris; Juan Gallud y editada por la Conselleria de Sanitat).
Como hemos mencionado anteriormente, todas ellas analizan ítems similares, para evaluar el riesgo. De entre ellos la literatura científica destaca como más importantes la incontinencia (humedad), el estado neurológico y el estado nutricional de nuestros pacientes, pero aún y siendo los más importantes, no son los únicos factores predisponentes, y por eso no hay que olvidar factores que
sin estar incluidos en las EVRUPP, también colaboran en la aparición de las UPP como pueden ser:
• Diabetes.
• Edad > 70 años.
• Obesidad o caquexia.
• Tratamiento con corticoides, citostáticos o anticoagulantes. • Analgesia y/o sedación.
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